1990年一個夏日，正在東京一橋大學大學院(研究生院)留學的筆者感到身體不適，便撥打了急救電話。救護車把我載到津田沼中央綜合病院，這是一家規(guī)模較大的地區(qū)醫(yī)院，離我的寓所不過一站路。到了醫(yī)院被告知，這是因過度疲勞和天氣炎熱導致的中暑現(xiàn)象，掛了一瓶水，觀察了一會兒，并無大礙遂出院。這次就醫(yī)，急救車免費，醫(yī)療費扣除醫(yī)保給付，自己僅花幾千日元。第2天，我仍感覺不適，一位友人開車把我送到一家附近的診所。下得車來，不禁啞然，原來是家小兒科診所。兒科醫(yī)生聽了心臟、量了血壓，然后便和風細雨地聊了起來。醫(yī)生寬慰我說這可能是精神壓力大導致的，隨即介紹了一位精神科大夫并當即電話進行了聯(lián)絡，約好應診時間。和小兒科醫(yī)生聊了大約半小時，醫(yī)生未施藥，未收費。預約的依然是文京區(qū)內(nèi)的一家小診所，依然是一陣和風細雨的聊天。這次的就診，收取了醫(yī)保規(guī)定的掛號費以及用于安定和開胃的兩種藥的藥費，扣除醫(yī)保給付的費用，自己負擔同樣并不感到很重。
筆者當時并不知曉，自己走進的是一個保障水平世界一流的醫(yī)療系統(tǒng)。在留日期間，我就醫(yī)過的科室有內(nèi)科、外科、消化、泌尿、口腔、腫瘤等等，林林總總大致過了一遍，就醫(yī)過的醫(yī)院規(guī)模大至大學的附屬病院，小至街頭的診所。不過從辦醫(yī)主體來看，除國立、公立醫(yī)院，絕大多數(shù)為民營的小診所。
與大多數(shù)發(fā)達國家不同，日本并沒有所謂的看門人(GP)制度，看病不需預約，去醫(yī)院還是診所都是自由選擇。一開始，我總是選擇去大醫(yī)院看，但是后來發(fā)現(xiàn)，這真是費時費力。去大醫(yī)院既有來回路上的時間，更重要的是掛號、就診、檢查、拿藥都要排隊。后來發(fā)現(xiàn)，日本的居民一般也都是就近就醫(yī)，因為星羅棋布的診所和一般規(guī)模較小的醫(yī)院就散落在居民集聚的社區(qū)里，而那里的醫(yī)生所具有的專業(yè)性和權(quán)威性與大醫(yī)院里的醫(yī)生毫無二致。這樣的診所通常都是?？菩再|(zhì)的，比如某某內(nèi)科、某某口腔科、某某產(chǎn)科等。這里的醫(yī)生與轄區(qū)的居民仿佛鄰里，如果看的專科不對頭，醫(yī)生還會為患者判斷并介紹轄區(qū)里的其他診所，如果有需要，他們也會為你轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院。
常見病在家門口治
那么，民眾如何選擇醫(yī)院或診所呢?上世紀90年代，互聯(lián)網(wǎng)還不像現(xiàn)在這么發(fā)達。除口口相傳，政府也會向居民發(fā)布一些信息。比如，我在留學后期所居住的東京都荒川區(qū)，區(qū)政府每月會編輯發(fā)行3期旬報，免費送到各家各戶的報箱。旬報內(nèi)容都是與居民日常生活息息相關的信息，其中，關于就醫(yī)的信息是由區(qū)醫(yī)師協(xié)會提供的。比如，周六、周日生病了但又沒有嚴重到看急診的地步，去哪兒看病呢?旬報上每月都會排出值班醫(yī)院，保證在周末休息日轄區(qū)內(nèi)每個科都有1-2家醫(yī)院或診所開門營業(yè)，并詳細列明該醫(yī)院或診所的地址、電話。
從上述的求醫(yī)體驗，已可管窺日本醫(yī)療服務體制之一斑。雖然醫(yī)療技術(shù)、設備的進步是衡量一國醫(yī)療水平的標桿之一，然而對于大多數(shù)民眾而言，常見疾病救治的便利性或言可及性絕對也是評估的重要標準之一。世界衛(wèi)生組織在 《世界衛(wèi)生報告2000年》中揭示，日本的醫(yī)療體制在公平性、效率性、可及性等5項指標上均名列前茅。而這一醫(yī)療體制則是由醫(yī)療法人與個人的醫(yī)療機構(gòu)“自由開業(yè)醫(yī)制”為主的各種各樣的經(jīng)營主體提供的，這兩種機構(gòu)承擔了提供醫(yī)療服務的大部分任務，發(fā)揮著這一體制的核心作用。所以，醫(yī)療法人與開業(yè)醫(yī)生經(jīng)營的診所占據(jù)了半壁江山以上。從具體數(shù)字來看，這兩種機構(gòu)設施數(shù)占70%，病床數(shù)占55%。在這種體制下，政府的醫(yī)療政策能否有效發(fā)揮作用，在很大程度上還要看醫(yī)療法人和診所的行為。此外，日本所有的醫(yī)療機構(gòu)均屬于非營利機構(gòu)，但由于在制度上和法律上的制約條件不同，醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營主體之間還是有很大的區(qū)別。
體檢進醫(yī)保重預防
雖然日本的醫(yī)療費用極為昂貴，但比較完善的醫(yī)保制度讓民眾就醫(yī)并不感到負擔很重。
留日不久，筆者就檢查出膽結(jié)石、膽囊萎縮，情況較嚴重。這一次我是在一家名為東京年金病院的公立醫(yī)院就診，該院規(guī)模相當于我們目前的二級醫(yī)院。醫(yī)生主張采用問世不久的微創(chuàng)手術(shù)摘除膽囊，手術(shù)很成功，醫(yī)療總費用記不清楚了，只記得自己負擔部分支付了十幾萬日元。這一金額超出了醫(yī)保規(guī)定的個人每月醫(yī)療費負擔的上限，可以適用高額醫(yī)療費制度了。所以出院不久，筆者就接到了當時居住地所在區(qū)文京區(qū)區(qū)役所(區(qū)政府)國民健康保險科的通知，說可以退回超付部分。根據(jù)參加國民健康保險的規(guī)定，當一個月的就診費用本人負擔30%的付費超出區(qū)醫(yī)保規(guī)定的上限，即可適用高額醫(yī)療費制度，可免去超額部分的費用。所以，筆者這一次的手術(shù)僅花了不到10萬日元。加之作為無收入的留學生，筆者自己負擔的這10萬日元不到的費用單據(jù)還可拿到學校的學生科再辦理一個專為留學生所設的補充保險的報銷手續(xù)，額度為80%，也即還可返還8萬日元。
在日本，國民健康保險是面向自營業(yè)者、非職工家屬、退休人員、無收入者等大眾的強制性的醫(yī)療保險，是日本社會保險制度的重要組成部分。它與另一大類面向從業(yè)人員的健康組合(企業(yè)職工)、共濟組合(公務員、教師、醫(yī)生)一起構(gòu)成了日本全民醫(yī)保的體制。健康組合、共濟組合的醫(yī)保給付待遇本來還要更優(yōu)于國民健康保險，自負部分僅為10%。但由于醫(yī)療費的上漲，國民健康保險財政始終入不敷出，其他兩個制度則總有盈余，所以經(jīng)過數(shù)度改革后，現(xiàn)在所有制度的給付待遇已經(jīng)拉平至30%。
日本的醫(yī)保還為維護國民的健康、盡量在宏觀上減緩醫(yī)療費的上漲和節(jié)約醫(yī)療成本上發(fā)揮積極的作用。預防勝于治療，每年一度的體檢即是由醫(yī)保組織免費提供的。它基本上是一年一小檢，5年一大檢。小檢時主要排查胃癌、腸癌等項目，女性還加上乳腺癌的檢查，盡量做到早查出早治療，并普及癌癥自查的知識。大檢時還加上常規(guī)項目。在日本社會老齡化非常嚴重的今天，糖尿病患者已達到日本人口的四分之一，因此醫(yī)保體檢還加進了相關項目，并要求民眾配合遵守預防糖尿病的相關指引。
費用高漲也是難題
隨著日本老齡化的日趨嚴重、醫(yī)療技術(shù)的不斷進步等等，日本的醫(yī)療費也難抑上漲的勢頭。為此，日本近年來也在不斷地進行醫(yī)療和醫(yī)保領域的改革，以謀求進一步的效率化。
醫(yī)保領域的最大改革，首推2000年護理保險制度的創(chuàng)立，它將老人護理性病床與醫(yī)療剝離開來。其次，日本長期以來奉行“必要的醫(yī)療為最佳醫(yī)療”理念，幾乎所有的治療項目都被納入醫(yī)保范圍。但由于近年來先進的治療手段和昂貴的醫(yī)療設備的投入導致出現(xiàn)了異常高額的醫(yī)療費用，醫(yī)保不再為其買單，政府遂將定義為“先進醫(yī)療”的56項技術(shù)種類列為自費項目，并同意醫(yī)保和非醫(yī)保項目的治療可以混合進行。今后，這些被定義為“先進醫(yī)療”的治療技術(shù)若能進一步提高效率，降低成本，仍然有望進入醫(yī)保。
此外，在醫(yī)療服務的提供方面，同樣為了效率化的目的，日本政府正在倡導并逐步推出家庭醫(yī)生制，星羅棋布的診所正在呈現(xiàn)萎縮的態(tài)勢。診所、醫(yī)院正趨向于集約化、規(guī)?；?。原本福利性的、非營利性的定位正在被市場化、逐利化的色彩所籠罩。對于日趨老化的社區(qū)和民眾而言，這樣的變化福兮禍兮，只能拭目以待。
(作者為上海社科院經(jīng)濟研究所副研究員)
筆者當時并不知曉，自己走進的是一個保障水平世界一流的醫(yī)療系統(tǒng)。在留日期間，我就醫(yī)過的科室有內(nèi)科、外科、消化、泌尿、口腔、腫瘤等等，林林總總大致過了一遍，就醫(yī)過的醫(yī)院規(guī)模大至大學的附屬病院，小至街頭的診所。不過從辦醫(yī)主體來看，除國立、公立醫(yī)院，絕大多數(shù)為民營的小診所。
與大多數(shù)發(fā)達國家不同，日本并沒有所謂的看門人(GP)制度，看病不需預約，去醫(yī)院還是診所都是自由選擇。一開始，我總是選擇去大醫(yī)院看，但是后來發(fā)現(xiàn)，這真是費時費力。去大醫(yī)院既有來回路上的時間，更重要的是掛號、就診、檢查、拿藥都要排隊。后來發(fā)現(xiàn)，日本的居民一般也都是就近就醫(yī)，因為星羅棋布的診所和一般規(guī)模較小的醫(yī)院就散落在居民集聚的社區(qū)里，而那里的醫(yī)生所具有的專業(yè)性和權(quán)威性與大醫(yī)院里的醫(yī)生毫無二致。這樣的診所通常都是?？菩再|(zhì)的，比如某某內(nèi)科、某某口腔科、某某產(chǎn)科等。這里的醫(yī)生與轄區(qū)的居民仿佛鄰里，如果看的專科不對頭，醫(yī)生還會為患者判斷并介紹轄區(qū)里的其他診所，如果有需要，他們也會為你轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院。
常見病在家門口治
那么，民眾如何選擇醫(yī)院或診所呢?上世紀90年代，互聯(lián)網(wǎng)還不像現(xiàn)在這么發(fā)達。除口口相傳，政府也會向居民發(fā)布一些信息。比如，我在留學后期所居住的東京都荒川區(qū)，區(qū)政府每月會編輯發(fā)行3期旬報，免費送到各家各戶的報箱。旬報內(nèi)容都是與居民日常生活息息相關的信息，其中，關于就醫(yī)的信息是由區(qū)醫(yī)師協(xié)會提供的。比如，周六、周日生病了但又沒有嚴重到看急診的地步，去哪兒看病呢?旬報上每月都會排出值班醫(yī)院，保證在周末休息日轄區(qū)內(nèi)每個科都有1-2家醫(yī)院或診所開門營業(yè)，并詳細列明該醫(yī)院或診所的地址、電話。
從上述的求醫(yī)體驗，已可管窺日本醫(yī)療服務體制之一斑。雖然醫(yī)療技術(shù)、設備的進步是衡量一國醫(yī)療水平的標桿之一，然而對于大多數(shù)民眾而言，常見疾病救治的便利性或言可及性絕對也是評估的重要標準之一。世界衛(wèi)生組織在 《世界衛(wèi)生報告2000年》中揭示，日本的醫(yī)療體制在公平性、效率性、可及性等5項指標上均名列前茅。而這一醫(yī)療體制則是由醫(yī)療法人與個人的醫(yī)療機構(gòu)“自由開業(yè)醫(yī)制”為主的各種各樣的經(jīng)營主體提供的，這兩種機構(gòu)承擔了提供醫(yī)療服務的大部分任務，發(fā)揮著這一體制的核心作用。所以，醫(yī)療法人與開業(yè)醫(yī)生經(jīng)營的診所占據(jù)了半壁江山以上。從具體數(shù)字來看，這兩種機構(gòu)設施數(shù)占70%，病床數(shù)占55%。在這種體制下，政府的醫(yī)療政策能否有效發(fā)揮作用，在很大程度上還要看醫(yī)療法人和診所的行為。此外，日本所有的醫(yī)療機構(gòu)均屬于非營利機構(gòu)，但由于在制度上和法律上的制約條件不同，醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營主體之間還是有很大的區(qū)別。
體檢進醫(yī)保重預防
雖然日本的醫(yī)療費用極為昂貴，但比較完善的醫(yī)保制度讓民眾就醫(yī)并不感到負擔很重。
留日不久，筆者就檢查出膽結(jié)石、膽囊萎縮，情況較嚴重。這一次我是在一家名為東京年金病院的公立醫(yī)院就診，該院規(guī)模相當于我們目前的二級醫(yī)院。醫(yī)生主張采用問世不久的微創(chuàng)手術(shù)摘除膽囊，手術(shù)很成功，醫(yī)療總費用記不清楚了，只記得自己負擔部分支付了十幾萬日元。這一金額超出了醫(yī)保規(guī)定的個人每月醫(yī)療費負擔的上限，可以適用高額醫(yī)療費制度了。所以出院不久，筆者就接到了當時居住地所在區(qū)文京區(qū)區(qū)役所(區(qū)政府)國民健康保險科的通知，說可以退回超付部分。根據(jù)參加國民健康保險的規(guī)定，當一個月的就診費用本人負擔30%的付費超出區(qū)醫(yī)保規(guī)定的上限，即可適用高額醫(yī)療費制度，可免去超額部分的費用。所以，筆者這一次的手術(shù)僅花了不到10萬日元。加之作為無收入的留學生，筆者自己負擔的這10萬日元不到的費用單據(jù)還可拿到學校的學生科再辦理一個專為留學生所設的補充保險的報銷手續(xù)，額度為80%，也即還可返還8萬日元。
在日本，國民健康保險是面向自營業(yè)者、非職工家屬、退休人員、無收入者等大眾的強制性的醫(yī)療保險，是日本社會保險制度的重要組成部分。它與另一大類面向從業(yè)人員的健康組合(企業(yè)職工)、共濟組合(公務員、教師、醫(yī)生)一起構(gòu)成了日本全民醫(yī)保的體制。健康組合、共濟組合的醫(yī)保給付待遇本來還要更優(yōu)于國民健康保險，自負部分僅為10%。但由于醫(yī)療費的上漲，國民健康保險財政始終入不敷出，其他兩個制度則總有盈余，所以經(jīng)過數(shù)度改革后，現(xiàn)在所有制度的給付待遇已經(jīng)拉平至30%。
日本的醫(yī)保還為維護國民的健康、盡量在宏觀上減緩醫(yī)療費的上漲和節(jié)約醫(yī)療成本上發(fā)揮積極的作用。預防勝于治療，每年一度的體檢即是由醫(yī)保組織免費提供的。它基本上是一年一小檢，5年一大檢。小檢時主要排查胃癌、腸癌等項目，女性還加上乳腺癌的檢查，盡量做到早查出早治療，并普及癌癥自查的知識。大檢時還加上常規(guī)項目。在日本社會老齡化非常嚴重的今天，糖尿病患者已達到日本人口的四分之一，因此醫(yī)保體檢還加進了相關項目，并要求民眾配合遵守預防糖尿病的相關指引。
費用高漲也是難題
隨著日本老齡化的日趨嚴重、醫(yī)療技術(shù)的不斷進步等等，日本的醫(yī)療費也難抑上漲的勢頭。為此，日本近年來也在不斷地進行醫(yī)療和醫(yī)保領域的改革，以謀求進一步的效率化。
醫(yī)保領域的最大改革，首推2000年護理保險制度的創(chuàng)立，它將老人護理性病床與醫(yī)療剝離開來。其次，日本長期以來奉行“必要的醫(yī)療為最佳醫(yī)療”理念，幾乎所有的治療項目都被納入醫(yī)保范圍。但由于近年來先進的治療手段和昂貴的醫(yī)療設備的投入導致出現(xiàn)了異常高額的醫(yī)療費用，醫(yī)保不再為其買單，政府遂將定義為“先進醫(yī)療”的56項技術(shù)種類列為自費項目，并同意醫(yī)保和非醫(yī)保項目的治療可以混合進行。今后，這些被定義為“先進醫(yī)療”的治療技術(shù)若能進一步提高效率，降低成本，仍然有望進入醫(yī)保。
此外，在醫(yī)療服務的提供方面，同樣為了效率化的目的，日本政府正在倡導并逐步推出家庭醫(yī)生制，星羅棋布的診所正在呈現(xiàn)萎縮的態(tài)勢。診所、醫(yī)院正趨向于集約化、規(guī)?；?。原本福利性的、非營利性的定位正在被市場化、逐利化的色彩所籠罩。對于日趨老化的社區(qū)和民眾而言，這樣的變化福兮禍兮，只能拭目以待。
(作者為上海社科院經(jīng)濟研究所副研究員)